1. Cito Virtual Consultation
    Adalah serangkaian tindakan konsultasi, pemberian informasi, pemeriksaan  medis terbatas, serta rekomendasi lebih lanjut yang dilakukan  dokter terhadap pasien melalui proses tidak tatap muka atau komunikasi jarak jauh dengan menggunakan perangkat teknologi telekomunikasi.

  2. Resiko
    Bahwa dalam kasus yang jarang terjadi, Cito Virtual Consultation mempunyai resiko :

    • Dokter hanya mengandalkan informasi yang diterima dari pasien, pemeriksaan fisik dilakukan secara audio visual sesuai dengan regulasi yang berlaku mengenai pelaksanaan telemedisin. Dalam kondisi yang demikian kesalahan diagnosa mungkin sekali terjadi.
    • Informasi yang dikirimkan dari pasien kepada dokter kadang tidak cukup jelas, terjadi miskomunikasi, atau adanya gangguan koneksi internet dan gangguan peralatan telekomunikasi, dimana hal ini dapat  memungkinkan pengambilan keputusan medis yang kurang tepat oleh dokter.
    • Kurangnya akses catatan medis sebelumnya, sehingga dapat mengakibatkan interaksi obat yang merugikan atau reaksi alergi atau kesalahan penilaian lainnya.

  3. Persetujuan
    Bahwa saya mengetahui dan menyadari, saya memiliki kondisi yang membutuhkan konsultasi, pelayanan, pemberian informasi, dan pemeriksaan  medis. Saya mengijinkan dokter dan dan tenaga kesehatan lain,  untuk melakukan pelayanan, pemberian informasi, dan pemeriksaan  medis, dengan menggunakan keahlian atau kompetensi yang dimiliki. Saya memahami bahwa ilmu kedokteran atau medis bukanlah ilmu pasti, sehingga saya menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, pemeriksaan, ataupun pengobatan yang dilakukan terhadap pasien.

  4. Keadaan Darurat
    Bahwa saya memahami, setelah dilakukan pemeriksaan dan terapi pengobatan, kondisi pasien dapat membaik ataupun memburuk. Apabila memburuk, dengan kesadaran sendiri, saya akan membawa pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat, untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.

  5. Kebebasan berpendapat dan bertindak
    Bahwa saya telah membaca dan memahami keseluruhan informasi dan persetujuan yang terdapat dalam Informed Consent Cito Virtual Consultation (CVC). Dengan melakukan penandaan checkbox saya manyatakan telah memahami Informed Consent ini. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya juga menyadari dan memahami, bahwa saya mempunyai kebebasan berpendapat dan bertindak, yang memungkinkan saya untuk menerima dan mematuhi ataupun menolak dan mengabaikan setiap saran, petunjuk, rekomendasi, resep baik tertulis atau lesan dari dokter dan tenaga kesehatan lain yang melakukan pemeriksaan medis.